ニキビ・ニキビ跡
毛穴
毛穴は皮脂を分泌する皮脂腺の出口です。そのため皮脂分泌の多い鼻、額、頬などは毛穴が目立ちやすい部位となります。毛穴の開きの原因は、皮脂が過剰に分泌され、皮膚表面に古い角質が溜まることで毛穴が塞がれると、毛穴を押し広げてしまいます。また肌がたるむとハリもなくなり、毛穴も目立つようになります。
毛穴の開きの原因
- 皮脂の過剰分泌
- 角栓の詰まり
- たるみ
ニキビ
ニキビとは尋常性ざ瘡という慢性炎症性疾患です。皮脂分泌が盛んな若い時期に出現し、慢性疾患であるため一度発症すると長期間続きます。「思春期ニキビ」とも呼ばれ、顔面、上背部、前胸部に好発する毛包脂腺系の炎症性疾患と定義されています。思春期を過ぎて続く「大人ニキビ」は酒さ性ざ瘡という別疾患とする考え方もあります。
ニキビの原因
- 男性ホルモン、ホルモンバランスの乱れ
- 生活習慣（食生活、睡眠不足、ストレスなど）
- 毛穴の角化
- 皮脂の分泌亢進
- ニキビ菌（アクネ菌）の増加
思春期には男女とも男性ホルモンの分泌が活発になり、食生活や睡眠不足など不規則な生活習慣などの影響もあり、皮脂の分泌が多くなります。毛包周囲の角層が厚くなり、皮脂が毛穴につまることで、アクネ菌が増殖し炎症を起こします。
成人すると自然によくなっていきますが、ニキビが長く続く場合や、大人になってからできる場合もあります。大人ニキビでは、女性ホルモンと男性ホルモンのバランスの崩れや食生活、睡眠不足などの不規則な生活習慣、ストレスなどが原因とされます。
ニキビの問題点
ニキビの経過で最大の問題点は、炎症により破壊された組織が収縮し、クレーターと呼ばれるニキビ跡を残してしまうことです。ニキビ跡の治療は困難で完全に元にもどすのが難しいため、いかにニキビ跡を残さずニキビを治していくかが重要となります。
そのためニキビができたときには、軽症のうちから早期に治療を開始し、ニキビ跡ができにくい肌状態を目指して根気強く治療継続することが重要です。
進行度によるニキビの種類
毛穴が詰まる→毛穴の内部に皮脂が溜まり膨らむ（白ニキビ）→皮脂が酸化して黒くなる（黒ニキビ）→アクネ菌などが増殖し炎症が起きる（赤ニキビ）→炎症が進行し化膿する（黄ニキビ）→大きく膿が溜まり、表面がやぶれ排膿したり、ニキビ跡が残る
①コメド
毛穴の入り口が詰まり、皮脂がたまりはじめた状態です。
毛穴周辺の角質が厚くなり、皮脂や古い角質が混ざり、角栓が形成され毛穴が詰まります。表面がベタベタした感じがあるため、皮脂の汚れが毛穴に残らないようにきちんと洗顔することが大切です。毛穴を詰まらせないように日頃からの角質ケアが予防となります。
②白ニキビ
排出できなくなった皮脂がたまり、白くふくらんで見える状態です。
古い角質や皮脂の角栓を取り除き、毛穴内にたまった皮脂を排出できるようにする治療やケアが必要です。
③黒ニキビ
白ニキビが進行すると毛穴が開き、皮脂や古い角質が空気で酸化して黒く変色します。酸化した皮脂が毛穴の表面をふさいで黒くふくらんでいる状態です。
毛穴が開いてみえ、毛穴の汚れや黒ずみが目立ちますが、毛穴が詰まった状態であるため、古い角質や皮脂を除去し、たまった皮脂が排出できるようにする治療やケアが必要です。
④赤ニキビ
増殖したアクネ菌が炎症を起こして赤く盛り上がっている状態です。
毛穴の中にたまった皮脂がアクネ菌の栄養源となって増殖してしまいます。炎症を抑える外用剤や内服薬、ケミカルピーリング・導入治療などの施術を行うと改善が早くなります。
⑤黄ニキビ
赤ニキビがさらに進行して、毛穴の頂点に黄色い膿がたまって大きく腫れて痛みを伴った状態です。
膿を出そうと無理につぶすと、炎症が広がり毛包壁が破れ、周辺の真皮まで内容物が漏れ出してさらに強い炎症を引き起こします。破壊や収縮をくり返し進行するとクレーター状のニキビ跡を作ってしまう恐れがあります。炎症を抑える外用剤や内服薬が必要です。
⑥硬結
赤ニキビや黄ニキビがくり返しできることで、強い炎症から硬く盛り上がったしこりになった状態です。炎症が真皮まで広がり、収縮や線維化からしこりとなります。真皮レベルで皮膚再生を促すフラクショナルレーザー治療を行います。
➆嚢腫・皮下膿瘍
毛包壁が破壊されて、皮下に膿がたまった袋ができた状態です。毛や角質などの異物が真皮に流出することで肉芽反応が起きて、瘢痕やケロイドとなります。
難治性の重症ニキビ
①嚢腫性ざ瘡
嚢腫形成が主体の顔面のざ瘡です。保険適応のある薬剤治療のみでは治療に難渋します。日本では認可されていませんが、イソトレチノイン内服治療は効果的とされます（欧米では第一選択）。
②集簇性ざ瘡
毛包の角化や閉塞によって起こる慢性膿皮症の一型です。自然消退せずに瘢痕を残すことが多く、前胸部、背部、肩甲骨部、上腕部に好発します。保険適応のある薬剤治療のみでは治療に難渋します。日本では認可されていませんが、イソトレチノイン内服治療は効果的とされます（欧米では第一選択）。
保険診療によるニキビ治療
尋常性痤瘡・酒皶治療ガイドライン 2023に基づいて「できてしまったニキビ」を治すことが主な治療となります。皮脂による毛穴の詰まりを取り除く薬物治療やスキンケアで瘢痕を残さずにニキビを治し、新しいニキビをできないようにすることです。
１）スキンケアと生活習慣
- 1日2回の洗顔（こすらず泡で優しく洗う）
- 低刺激性でノンコメドジェニックのスキンケア製品を使用する
- 機械的刺激を避ける（毛髪の接触を避ける、ニキビをつぶさない）
- 甘いものや乳製品の過剰摂取を避ける
- ストレスや疲れをためない、十分な睡眠をとる
２）外用療法
現代のニキビ治療は、外用薬が中心的な役割となります。作用の異なる薬剤を組み合わせることで、ニキビが持つ複数の原因に同時にアプローチすることが可能となります。保険診療では、毛穴の詰まりを抑える薬が処方できます。ニキビ治療薬はどれも副作用として、使い始めから２週間程度は赤味、ヒリヒリ感、乾燥、皮むけが起きる可能性があります。使用する量や塗り方など医師の指示に従い、自己判断で外用を中断しないようにすることが大切です。治療をやめるとニキビが再発することが多く、まずは3カ月を目標に治療継続していきます。
１．過酸化ベンゾイル（製品名：ベピオ®）
作用機序
活性酸素を介した強力な酸化作用により、アクネ菌に対する殺菌効果を発揮します。同時に、角質を剥がれやすくするピーリング効果も併せ持ち、毛穴の詰まりを改善します。
特徴
この薬剤の特徴は、アクネ菌が薬剤耐性を獲得しないことです。このため抗菌薬の使用を減らし、長期的なニキビ維持療法を安全に行うことができます。また顔だけでなく背中など体のニキビにも治療することができ、妊婦、授乳中、12歳未満にも使用可能です。高温に不安定なため、冷蔵庫での保管が推奨されます。
使用方法
1日1回、就寝前の洗顔後に塗布します。
副作用
乾燥、赤み、皮むけなどの刺激症状が現れることがあります。保湿ケアで対応します。衣類や髪、寝具などに付着すると脱色作用があるため、塗布後は薬が完全に乾くまで待つなどの注意が必要です。
２．アダパレン（製品名：ディフェリン®）
作用機序
レチノイド（ビタミンA誘導体）に類似した作用を持ち、表皮細胞の角化を正常化させることで毛穴の詰まりを防ぎます。白ニキビや黒ニキビの治療、新たなニキビの発生を予防する薬剤です。
使用方法
1日1回、就寝前の洗顔後に塗布します。
副作用
使用開始後の2週間〜1ヶ月に、皮膚の乾燥、ヒリヒリとした刺激感、赤み、皮むけといった一過性の刺激症状が現れます。これは薬が効果を発揮している兆候でもありますが、保湿ケアで対応する、塗布量を減らす、あるいは1日おきに塗布するなど調整していきます。
注意点
動物実験において胎児への影響が報告されているため、妊娠中または妊娠の可能性がある女性には使用できません。皮膚が紫外線に対して敏感になるため、紫外線対策が必要となります。
３．クリンダマイシン/過酸化ベンゾイル配合剤（製品名：デュアック®）
特徴
抗菌薬であるクリンダマイシンと過酸化ベンゾイルの配合剤です。主に炎症を伴う赤ニキビの治療に用いられます。過酸化ベンゾイルが併存することで、クリンダマイシンに対する薬剤耐性菌の出現を効果的に抑制する役割を果たします。
注意点
抗菌薬を含むため、漫然とした長期使用は避けるべきとされています。ガイドラインでは使用期間は12週間までが一つの目安とされています。
４．アダパレン/過酸化ベンゾイル配合剤（製品名：エピデュオ®）
特徴
面皰治療薬であるアダパレンと、耐性菌を誘導しない抗菌・角質剥離作用を持つ過酸化ベンゾイルを組み合わせた外用薬の中で最も強力な薬剤です。面皰と炎症性皮疹が混在する多くのニキビ症例に対して使用します。
注意点
非常に高い効果を持つ一方で、皮膚への刺激感も単剤より強く現れます。保湿ケアを行い、慎重に使用開始します。アダパレンを含有するため妊婦には使用できません。
５．外用抗菌薬
クリンダマイシン（ダラシン®）、ナジフロキサシン（アクアチム®）、オゼノキサシン（ゼビアックス®）などがあります。炎症性皮疹の改善に高い効果があり、主に赤ニキビや黄ニキビの炎症を鎮静化させる目的で使用します。薬剤耐性アクネ菌の増加が問題となっており、必要な期間の使用にとどめます。
３）内服療法
１．内服抗菌薬
テトラサイクリン系のドキシサイクリン（ビブラマイシン®）とミノサイクリン（ミノマイシン®）などが第一選択薬として推奨されています。ニキビの数が多い場合や炎症が強い場合には、外用薬だけでは効果不十分なことがあり、中等症以上の炎症性皮疹に外用薬と併用して処方されます。使用期間は、薬剤耐性菌対策のため、原則として3ヶ月以内としています。
副作用
ドキシサイクリンは光線過敏症のリスクがあるため、紫外線対策が必要です。ミノサイクリンでは、めまいや色素沈着などの報告があります。
２．その他の補助療法
体質改善を目的として、標準治療の効果を高めるための補助的な治療として用いられることがあります。漢方薬（十味敗毒湯、清上防風湯など）、ビタミン剤などがあります。十味敗毒湯は化膿しやすい初期ニキビなどに用います。清上防風湯は赤ら顔になりがちな顔面の赤ニキビなどに用います。
自由診療によるニキビ治療
保険診療による標準治療を尽くしても改善が見られない難治性のニキビや、より積極的かつ迅速な改善を望む場合、自由診療での治療が選択肢となります。美容皮膚科では、薬剤治療に加えて、様々な医療機器を用いた施術を組み合わせることで、より早くより整容的にニキビやニキビ跡を改善することを目指します。
欧米や欧州のガイドラインでは、重症例に対してはイソトレチノイン内服治療が第一選択とされています。またケミカルピーリング、エレクトロポレーション、顔脱毛、ピコフラクショナルレーザーといった治療はすべて自由診療となります。
炎症後紅斑（PIE）
ニキビの炎症が赤く残っている状態です。炎症によるダメージを修復しようと皮下で毛細血管が産生され、また皮膚が薄くなることでヘモグロビンの赤い色素が透けて見えるようになります。肌のターンオーバーによって徐々に薄れていきますが、ニキビの炎症が真皮の深い部分まで及んでいる場合は、自然軽快が難しいことがあります。赤みをひかせる治療としては、ケミカルピーリングやエレクトロポレーション、ピコレーザーやブルーレーザーでの治療が効果的です。
炎症後色素沈着（PIH)
ニキビの炎症によりメラノサイトが活性化され色素沈着が茶色いシミのように見える状態です。赤みのあるニキビ跡を放置すると、茶色のニキビ跡に変化し、次第に色素沈着となります。色素沈着の治療として、ケミカルピーリングやエレクトロポレーションが効果的です。
ニキビ跡
ニキビの炎症が真皮まで強く波及して組織破壊が起こり収縮する際に凹み・クレーターができます。爪や不衛生な器具でニキビをつぶしたり、しぼり出すことも原因となります。コラーゲンの増生により生じる肥厚性瘢痕や、真皮の深くまで炎症が波及して生じる陥凹性瘢痕がニキビ跡です。ニキビ跡は生涯残り、元の肌状態に再生するのが難しくなります。
クレーターの状態から３つのタイプに分けられます
- アイスピック型：アイスピックのように細く、小さな穴のようなへこみができるもの
- ローリング型：直径が4～5mm以上で、緩やかで深いへこみができるもの
- ボックスカー型：垂直に陥没し、クレーターの底が平らなもの
ニキビ跡の状態に合わせて治療を提案していきますが、ニキビ跡の治療は根治が困難で施術回数も多くかかります。いかにニキビ跡を残さずニキビを治していくかが大切となるため、ニキビがまだ残っている場合は、必ず保険治療の外用薬を継続した上で、自費治療を併用していくことが重要です。
１）ケミカルピーリング（サリチル酸マクロゴールピーリング）
ケミカルピーリングには、肌の炎症を抑え、毛穴の詰まり・活動性ニキビを改善する効果があります。角質などが取り除かれることで皮脂の分泌が正常化し、膿をもったニキビは自然に膿が排出されていきます。即効性があり、治療直後から肌の状態が変わることが実感できます。ケミカルピーリングを継続することで肌質が変わり、新たなニキビが出てくるまでの期間が徐々に長くなっていきます。
ニキビの治療回数は症状の程度によりますが、２週に1回のケミカルピーリングを5回ほど行うと効果がみられることが多いです。炎症後紅斑や色素沈着の早期改善が期待できますが、ニキビ跡に関してはケミカルピーリングのみでは瘢痕の軽減はみられるものの、完全に改善させることは難しく、レーザー治療との併用が効果的です。
２）エレクトロポレーション（メソナJ）
エレクトロポレーションは、微弱な電気によりニキビに有効な成分を肌の奥へ浸透させる治療です。皮脂の過剰分泌を抑えるビタミンCや炎症を抑えるトラネキサム酸などを導入することで、ニキビ治療に効果を発揮します。シミ、肝斑、くすみ、シワ、たるみ、毛穴、ニキビ、美白、赤ら顔、乾燥肌、肌質改善など、お肌のお悩みに合わせて導入薬剤を選択していきます。月に1〜2回、定期的な治療を継続することがおすすめです。
ピーリングで角質を除去した直後にはより有効成分が浸透しやすくなるため、ケミカルピーリングと併用するのがおすすめです。
３）ブルーレーザー（ブラウマン）
ブルーレーザー照射によりニキビを覆っている薄い⽪膚層を除去し、溜まった膿や皮脂、原因菌を排出します。病巣を蒸散・凝固することで新たな菌の侵⼊を防ぎニキビの治療と予防が同時にできます。ブルージェネシスは皮膚のヘモグロビン色素に良く反応し、ニキビや肌荒れによる赤みを抑え、レーザーの持つ殺菌効果によりニキビ治療により効果的です。また皮膚表面のコラーゲンが増え、肌にハリが出る効果も期待できます。
４）イソトレチノイン内服
イソトレチノインはビタミンＡ誘導体であり、他のあらゆる治療法で効果が得られなかった重症ニキビの方にとって、ニキビ治療の切り札とも言える内服薬です。
ニキビを引き起こす4つの主要な原因すべてに強力に作用する唯一の薬剤です。1)皮脂腺を強力に縮小させ、皮脂分泌を劇的に抑制する 2)毛穴の異常な角化を正常化する 3)アクネ菌に対する抗菌作用を持つ 4)強力な抗炎症作用を持つ、という効果があります。しかし非常に高い治療効果の一方で、重篤な副作用のリスクを伴うため、日本では厚生労働省の認可がおりておらず保険適応されていません（アメリカでは1982年に難治性ニキビの治療薬として承認されています）。保険治療で改善しない方は試してみてもよいと思われますが、リスクを正しく理解し、厳格な管理のもとで治療を受けられる場合に限られます。
用法・容量
通常1日20mgから治療を開始し、症状を確認しながら患者様毎に投与量を調整します。治療開始後に効果が現れるまで、最初の数週間は一過性のニキビの症状が悪化（好転反応）が認められることがありますが、2～3ケ月継続することでニキビの改善が見られます。治療期間は通常4～6ヶ月間を1クールとして内服を終了します。
効能・効果
皮脂の分泌や角化異常といったニキビの原因を治療します。皮脂の分泌を抑える作用、アクネ菌に対する抗菌作用、抗炎症作用に優れているため、重症の炎症性ニキビに対して効果があります。
副作用・リスク
イソトレチノインの重大な副作用には、妊娠している女性に投与すると流産や胎児の奇形を引き起こすことがあります。そのため、治療中と前後6週間（できれば内服終了後6ヶ月間）は避妊が必要ですので、妊娠や授乳は絶対に避けて下さい。内服中は皮膚がより乾燥しやすくなり、唇などにひび割れが起こる可能性があるためしっかり保湿してください。光過敏症にもなりやすいため、紫外線の影響を受けやすく十分な日焼け止め対策が必要となります。またレーザーや光治療による副作用も平素よりも受けやすくなるために注意が必要です。また、肝機能障害、高脂血症が起こることがあり、投与前、投与後1ヵ月毎の定期的な血液検査が必要です。
注意事項
妊娠中の方、妊娠予定の方は服用できません。妊娠の可能性がある方は、服用期間中とその後6週間は避妊を徹底してください。服用期間中とその後1か月は授乳や献血も避けてください。ニキビ治療は保険適用外のため、自費診療となります。
未承認医薬品等（異なる目的での使用）
この治療で使用されるイソトレチノインは、医薬品医療機器等法上の承認を得ていない未承認薬です。
入手経路等
当院で使用しているイソトレチノインは、医師が個人輸入しています。
国内の承認医薬品の有無
イソトレチノインは、国内においては承認されていません。
諸外国における安全性等に係わる情報
米国のFDA（食品医薬品局）など諸外国で承認されています。胎児の催奇形性、鬱、精神病などの精神疾患の副作用も報告されています。
５）顔脱毛（レーザー脱毛）
顔の産毛が多い人ほどニキビができやすく、脱毛をすることで毛穴が引き締まり、ニキビ予防になります。ニキビができる主な原因は、過剰な皮脂分泌や汚れによって毛穴の出口が塞がることです。脱毛をおこなうと、レーザーが皮脂腺での過剰な皮脂分泌が抑えられ、毛穴が引き締まり汚れも入り込みにくくなります。ニキビのできにくい肌環境が期待できます。
６）ピコフラクショナルレーザー
ニキビ跡や萎縮性瘢痕・陥凹性瘢痕、毛穴の引締めや肌質改善などを目的に微細なレーザーを点状に照射することで、最小な傷を修復しようとする自然治癒力によって、新しい肌に入れ替える美肌レーザー治療です。
CO2レーザーに比べると、ピコフラクショナルレーザーは光熱作用が少ない光機械的作用によるニキビ跡の凸凹に対する画期的な治療法です。特にディスカバリーピコプラスは、組織の蒸散が可能なアブレイティブモードと、組織の熱変性と凝固が主となるノンアブレイティブモードの両方の治療が可能であるため、ニキビ跡・瘢痕や重度の毛穴に対して良い治療効果が期待できます。