シミ、そばかす、肝斑
シミとは？
シミとは、皮膚にメラニンが蓄積されることで起こる淡褐色～茶褐色～黒褐色の色素斑のことです。通常、メラニンは肌のターンオーバーで排出されるのですが、過剰にメラニンが生成されると排出されずに残ってしまい、シミとなってしまいます。紫外線、加齢によるターンオーバーの乱れ、ホルモンバランスの乱れ、皮膚への刺激、生活習慣の乱れなどが原因で発生します。一言でシミと言っても成因はさまざまで、1)メラノサイトの増加 2)メラノソーム生成の亢進 3)ケラチノサイトでのメラノソームの異常蓄積 4)真皮メラノソームの増加 5)母斑細胞の増加と大きく5つに分類されます。
実際には、日光黒子（老人性色素斑）、肝斑、雀卵斑（そばかす）、ADM（後天性真皮メラノサイトーシス）、脂漏性角化症、太田母斑、炎症後色素沈着（PIH）などがあり、個々の症状はこれらの1種類以上の組み合わせとして現れることが多いため、まずシミの診断から、各々の治療方針を立てていくことが重要となります。
１．日光黒子・老人性色素斑
一般的に紫外線によるシミと言うとこの日光黒子・老人性色素斑のことを指します。薄い茶色～濃い褐色で境界がはっきりしています。おおよそ30歳代以降に年齢とともに現れてくるシミで、主に紫外線が原因となり、顔面や手の甲、前腕など日光の当たる部分によく見られます。大きさは大小さまざまで米粒大～数㎝で、最初は色が薄く目立たないものの少しずつ濃くはっきりとしてきます。経過で表面がざらざらとして厚みが増すこともあります。原因は異常なケラチノサイトの蓄積・停滞、メラニンの沈着とされます。
治療としては、ピコレーザー治療によるシミの除去とその後のハイドロキノンなどの外用薬や内服薬による色素沈着の予防が基本となります。レーザー治療以外にもエレクトロポレーションやメソセラピー、外用薬、内服薬で少しずつシミを薄くしていく治療もあります。
２．肝斑
肝斑とは、30～50代の女性に多く見られる両頬や頬骨の辺り、額、口周辺などに左右対称にできるモヤっととした褐色のシミのことです。紫外線、女性ホルモンの影響、摩擦による機械的刺激（化粧や摩擦する洗顔などの物理的な刺激）、ストレス、経口避妊薬などの薬剤などのあらゆる慢性的な刺激が原因となります。
このように肝斑はメラノサイトの活動が亢進し不安定な状態であるため、メラニン産生が多くなり肌の色調の不均一がみられる慢性刺激性病変や機能性病変と考えられています。また肝斑病変部では慢性の紫外線暴露による真皮の変化に加え、摩擦により角層の厚さも薄くなっていて角層のバリア機能の低下もみられます。このため表皮から真皮の皮膚全層を時間をかけてゆっくりと治療を継続していく必要があります。
肝斑の治療はまずメラノサイトの活動性を鎮静化する必要があるため、レーザー治療がファーストステップではなく、日焼け止めや日傘などでの遮光やスキンケア、トラネキサム酸やビタミンC・Eなどの内服薬や美容クリーム・ハイドロキノンなどの外用治療、美白点滴などの保存的治療の導入（プレトリートメント）が最優先となります。その後に残存する肝斑にセカンドステップとしてピコトーニングのレーザー治療があります。トーニングは低出力で顔全体に照射することで、メラニン色素を少しずつ分解してシミ、肝斑、くすみを薄くしていきます。
３．ADM（後天性真皮メラノサイトーシス）
ADMは両頬の頬骨部、こめかみ・額、鼻などに3〜5mmのやや青みを帯びた灰色～灰褐色の小色素斑が左右対称にみられます。思春期以降の20歳代の女性に多くみられます。原因は紫外線や女性ホルモン、炎症などの影響で真皮メラノサイトが活性化するためと考えられていますが、現時点でもはっきりした発症要因はわかっていません。表皮層より深い真皮層にメラニン沈着が入り込むように存在しているため、シミというよりもアザの一種と考えられています。ADMは表皮基底層にメラニン沈着もみられることも多いため、肝斑との鑑別診断が重要です。また肝斑との合併も多いため総合的に診断し、治療方針を立てていく必要があります。
治療としては真皮メラノサイトを破壊・除去するためにルビーレーザーやピコレーザーによる治療が必要となります。日光黒子・老人性色素斑の治療と異なり、真皮内の病変であるため、レーザー照射後にアザが薄くなるのに数か月かかります。そのため十分に経過をみながら数回の治療が必要となります。ルビーフラクショナルレーザーでの治療では過度な熱損傷を抑えながら、点状照射部位には熱により確実なメラニンの破壊と真皮のリモデリングがみられることから、従来よりもダウンタイムが少なく、負担なく治療の継続が可能で効果的です。
４．雀卵斑（そばかす）
雀卵斑はいわゆるそばかすのことです。両頬から鼻のまわりにかけて、1〜3mmの小さい茶褐色の斑点が左右対称に散在しているシミです。遺伝的要因が発症に関与しているため、しばしば家族性で、色白の乾燥気味の肌に多く、小児期から現れはじめ、思春期の頃に濃く目立ってくることが多いです。紫外線や妊娠により増悪する。特に夏期に濃くなり、冬期に薄くなる傾向があります。
レーザー治療に反応性がよく、1回の治療でも高い効果がみられますが、体質性の色素失調症の一種であるために数年後など長期的には再発する可能性もあります。
５．炎症後色素沈着（PIH）
外傷・熱傷後、ニキビ跡、アトピー性皮膚炎、レーザー治療後などの炎症後に起こる色素沈着のことです。炎症がメラノサイトを刺激して多くのメラニンを生成してしまうことが原因で、赤味を帯びた褐色のシミです。基本的には自然治癒や保存的治療での経過観察となります。
皮膚全層の治療（スキンリジュビネーション；Skin Rejuvenation）
1. 表皮の治療
表皮のターンオーバーにかかる日数は加齢によって長くなり、一般的に20代までで28日前後、30代で45日前後、40代で55日前後、60代で75日前後と言われています。
肝斑や色素沈着に対しては、メラノサイトの活動性をコントロールして表皮のメラニン沈着を主体に顔全体を明るくしていきます。
日光黒子・老人性色素斑に対しては、スポット照射で増殖したケラチノサイトを破壊します。ADM（後天性真皮メラノサイトーシス）には、スポット照射で真皮内のメラニン、メラノサイトを破壊していきます。
2. 真皮の治療
真皮は加齢によって、線維芽細胞が衰え、膠原繊維（コラーゲン）の減少、弾力繊維（エラスチン）の変性や、細胞間基質の減少が目立ち、真皮が劣化していきます。真皮乳頭層も扁平化していくために表皮への栄養供給が不足し、表皮も老化していきます。
真皮の治療とは、真皮層の膠原繊維（コラーゲン）や弾力繊維（エラスチン）を再構築・増生することで、シワ・肌理・毛穴をきれいにしていくことです。真皮の治療を継続することで真皮層が改善維持されるされると、表皮のメラノサイトの安定にもつながり、結果として皮膚全層のリジュビネーション効果がみられます。
